Ingresa los datos de tu plan de salud y el tipo de atención que esperas usar. La herramienta estima tu deducible, copagos, coinsurance y el total anual que pagarás de tu bolsillo.
Fuentes: CMS y KFF. Los montos reales varían por estado, aseguradora y plan específico.
Promedios nacionales orientativos. Tu plan puede tener copagos diferentes — consulta tu SBC.
Antes de poder calcular tus gastos reales, necesitas entender cómo funciona cada componente de tu plan de salud.
Promedios nacionales orientativos. Los valores reales varían por aseguradora, estado y plan específico.
| Nivel del plan | El plan paga | Deducible típico | Coinsurance típico | OOP máximo | Mejor para… |
|---|---|---|---|---|---|
| 🥉 Bronze | 60% | ~$7,476 | 40% | Hasta $10,600 | Uso muy bajo, saludable |
| 🥈 Silver | 70% | ~$5,000 | 30% | Hasta $10,600 | Balance costo–cobertura |
| 🥇 Gold | 80% | ~$2,000 | 20% | Generalmente menor | Uso frecuente, condiciones |
| 💎 Platinum | 90% | ~$500 | 10% | Generalmente menor | Uso muy alto, hospitaliz. |
| Silver + CSR 94% | ~94% | $0–$500 | Mínimo | ~$3,050 | 100–150% FPL — mejor opción |
El out-of-pocket maximum (OOP máximo) es el límite anual que pagas de tu bolsillo por servicios cubiertos in-network. Una vez que lo alcanzas, el seguro cubre el 100% de los gastos cubiertos restantes del año. Incluye deducible, copagos y coinsurance, pero no las primas mensuales ni gastos out-of-network. Actualmente, el límite máximo permitido por la ley ACA para planes del Marketplace es de $10,600 para cobertura individual y $21,200 para familia. Los planes Gold y Platinum generalmente tienen límites menores.
El deducible es la cantidad fija que pagas cada año antes de que el seguro empiece a compartir costos. Con un deducible de $4,000, pagas tú los primeros $4,000 de gastos cubiertos. El coinsurance es el porcentaje que pagas después de alcanzar el deducible. Con coinsurance del 30% y una factura de $1,000 post-deducible, pagas $300 y el seguro $700. Ambos acumulan hacia el OOP máximo. Los planes Bronze tienen deducibles y coinsurance altos; los Platinum tienen ambos bajos a cambio de primas más altas.
Antes de alcanzar el deducible, pagas el precio negociado por el seguro para ese servicio. Una visita al médico primario in-network puede costar entre $100 y $250; un especialista entre $200 y $400. Sin embargo, los servicios preventivos (chequeo anual, vacunas, mamografías) están cubiertos al 100% por todos los planes ACA, incluso sin haber alcanzado el deducible. La clave es que el servicio sea clasificado como preventivo — si hay un diagnóstico, puede aplicar el deducible. Siempre pregunta antes de la cita.
Un copago es una cantidad fija que pagas en cada visita o servicio. Por ejemplo, $30 por visita al médico primario, $50 por especialista, o $300 por urgencias — sin importar el costo real del servicio. Algunos planes aplican copagos antes de alcanzar el deducible; otros solo después. Todos los copagos cuentan hacia tu OOP máximo anual. Son más predecibles que el coinsurance porque la cantidad es fija. Revisa el Summary of Benefits and Coverage (SBC) de tu plan para ver tus copagos específicos.
Un proveedor in-network tiene contrato con tu seguro y acepta sus tarifas negociadas, lo que reduce tus costos. Uno out-of-network puede cobrarte la tarifa completa. Con planes HMO, los servicios out-of-network generalmente no están cubiertos excepto en emergencias; con PPO hay cobertura pero a mayor costo. Antes de cualquier cita, verifica que el médico o hospital esté in-network usando el directorio online de tu aseguradora. Una cirugía con un proveedor out-of-network puede generar facturas de miles de dólares adicionales.
Una HSA (Health Savings Account) es una cuenta de ahorro con triple ventaja fiscal: contribuyes antes de impuestos, el dinero crece libre de impuestos, y los retiros para gastos médicos elegibles son libres de impuestos. Está disponible para quienes tienen un plan de deducible alto (HDHP). Actualmente, todos los planes Bronze del Marketplace son elegibles para HSA. Puedes usar el dinero de la HSA para pagar deducibles, copagos y coinsurance, y el dinero no vence — se acumula año tras año si no lo usas.
El gasto promedio de bolsillo en USA es de aproximadamente $1,514 por persona al año, según datos de KFF. Sin embargo, el gasto está muy concentrado: el 10% con mayores gastos paga un promedio de $6,100 anuales, mientras que la mitad de la población paga solo $24. Las personas con condiciones crónicas, quienes requieren cirugías o medicamentos de especialidad, pueden alcanzar fácilmente el OOP máximo de su plan. Por eso elegir el nivel correcto de plan según el uso esperado es una decisión financiera importante.
Sí. La Ley de Paridad de Salud Mental exige que los planes cubran servicios de salud mental y abuso de sustancias de forma comparable a los servicios médicos físicos. Todos los planes ACA del Marketplace incluyen salud mental como beneficio esencial. Los copagos para terapia no pueden ser más restrictivos que para una visita médica general. Típicamente, una sesión con terapeuta in-network tiene un copago similar al de un especialista, entre $30 y $80. Verifica que el terapeuta esté in-network antes de comenzar el tratamiento.
⚠️ Aviso legal: Esta herramienta es orientativa y no constituye asesoramiento financiero, médico ni legal. Los gastos estimados se basan en promedios nacionales publicados por KFF, CMS y Commonwealth Fund. Los montos reales dependen de tu plan específico, los proveedores que uses, los servicios recibidos y si son in-network u out-of-network. Para los datos exactos de tu plan, consulta el Summary of Benefits and Coverage (SBC) disponible en tu portal de aseguradora o en healthcare.gov. CalculoHispano no vende seguros de salud, no es corredor de seguros y no recibe comisiones por referencias.